Η αντιπηκτική θεραπεία στη χρόνια κολπική μαρμαρυγή

Από τον Μιχάλη Κυριακίδη

Η

 κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή εμμένουσα καρδιακή αρρυθμία και υπεύθυνη για το 1/3 των ασθενών που εισάγονται στα νοσοκομεία για καρδιακές αρρυθμίες. Υπολογίζεται ότι 2 εκατομμύρια Αμερικανών και 4,5 εκατομμύρια Ευρωπαίων παρουσιάζουν κολπική μαρμαρυγή. Η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία και φθάνει στο 8% των ατόμων των άνω των 80 ετών.

Η κολπική μαρμαρυγή από μόνη της δεν είναι απειλητική για τη ζωή, είναι όμως σοβαρός παράγοντας πρόκλησης καρδιακής ανεπάρκειας. Η «τρομερή» επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής είναι το εγκεφαλικό επεισόδιο (και γενικότερα τα εμβολικά επεισόδια σε αρτηρίες της περιφέρειας με ανάλογες κλινικές συνέπειες), που προκαλείται από εμβολή πήγματος αίματος (θρόμβου) στον εγκέφαλο. Η δημιουργία των θρόμβων ευνοείται εντός των κόλπων της καρδιάς, που λόγω της αρρυθμίας (κολπικής μαρμαρυγής) δεν συσπώνται φυσιολογικά με αποτέλεσμα τη λίμναση του αίματος στους κόλπους. Τα άτομα με κολπική μαρμαρυγή έχουν μεγάλο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, 7 φορές μεγαλύτερο από το γενικό πληθυσμό.

Στους πρωταρχικούς στόχους της θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής είναι η πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων και των άλλων εμβολικών επιπλοκών της με τη χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων.

Τα πρώτα και επικρατέστερα αντιπηκτικά φάρμακα που χορηγούνται για περισσότερο από μισό αιώνα, είναι οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, τα γνωστά ως κουμαρινικά (panwarfin, sintrom). Πολλά εκατομμύρια ασθενών ευεργετήθηκαν από αυτά, ιδιαίτερα στη μεγάλη ομάδα των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, στην οποία μειώνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων κατά μέσο όρο 64%. Ωστόσο, τα κουμαρινικά έχουν σοβαρά μειονεκτήματα, μεταξύ των οποίων, η μη προβλέψιμη και ασταθής σχέση μεταξύ δόσης και αποτελεσματικότητας, ώστε να απαιτούν συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση του αποτελέσματός τους και αναπροσαρμογή της δόσης τους. Έχουν επιπλέον στενό θεραπευτικό εύρος, έτσι ώστε μόνο το 40% των ασθενών που λαμβάνουν κουμαρινικά να βρίσκονται στα θεραπευτικά όρια. Γι’αυτό, στην καθημερινή πράξη, η επιτυχία της αντιπηκτικής αγωγής με κουμαρινικά δεν είναι καθόλου εξασφαλισμένη.

Η σύγκριση των αντιπηκτικών (κουμαρινικών) φαρμάκων με την ασπιρίνη (αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο) στην κολπική μαρμαρυγή, απέβη σαφώς υπέρ των αντιπηκτικών φαρμάκων. Σε μία ενδιαφέρουσα μελέτη σύγκρισης κουμαρινικών και ασπιρίνης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (μελέτη BAFTA), η συχνότητα εμφάνισης εμβολικών επεισοδίων ήταν 1,8% με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά φάρμακα έναντι 3,8% με την ασπιρίνη, δηλαδή παρατηρήθηκε, με τα αντιπηκτικά, μείωση του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο κατά 48%, ενώ οι μείζονες αιμορραγίες δεν διέφεραν με τα δύο φάρμακα.

Σε καταγραφικές μελέτες από διάφορες χώρες με διαφορετικά συστήματα υγείας, το ποσοστό των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνει κουμαρινικά είναι περίπου 55-65%. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, η κλινική έρευνα για αντικατάσταση των κουμαρινικών στράφηκε σε δύο κατευθύνσεις, με πρώτη κατεύθυνση των ενισχυμένη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με το συνδυασμό ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης (plavix). Η δεύτερη κατεύθυνση αφορά τις προόδους της φαρμακολογίας στην ανάπτυξη νέων αντιπηκτικών φαρμάκων.

Ο συνδυασμός της ασπιρίνης με την κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ήταν κατώτερης αποτελεσματικότητας σε σύγκριση με τα αντιπηκτικά φάρμακα. Η μελέτη ACTIVE-W διακόπηκε πρόωρα διότι τα κουμαρινικά φάρμακα υπερτερούσαν σαφέστατα στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, ενώ επίσης και η εμφάνιση αιμορραγιών ήταν μικρότερη με τα αντιπηκτικά φάρμακα.

Τα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα, όπως και τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, έχουν διαφορετικό στόχο δράσης στο μηχανισμό της πήξεως του αίματος, από ότι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά. Τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό τη μη αναγκαία εργαστηριακή παρακολούθηση. Σε μεγάλες κλινικές μελέτες έχουν αποδειχθεί ισοδύναμα της κουμαρινικής αγωγής στην πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και ισοδύναμα ή και ασφαλέστερα όσον αφορά στις αιμορραγίες. Μέχρι σήμερα έχουν εγκριθεί ή βρίσκονται στη διαδικασία της έγκρισης τα: dabigatran, rivaroxaban και apixaban.

Το dabigatran (Pradaxa, της εταιρείας  Boehringer Ingelheim) ήταν το πρώτο φάρμακο που εγκρίθηκε από την Ευρωπαϊκή Ένωση το Μάρτιο του 2008, για να αντικαταστήσει τα κουμαρινικά στην κολπική μαρμαρυγή και έχει γίνει αποδεκτό με πρωτοφανή ενθουσιασμό.

Το rivaroxaban (Xarelto, της εταιρείας Bayer) και το apixaban (Eliquis, της εταιρείας Bristol-Myers Squibb και Pfizer) αναμένεται να εγκριθούν και να κυκλοφορήσουν στην Ελληνική αγορά και τα δύο για την πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στην κολπική μαρμαρυγή.